Medicinska texter – vad står det egentligen?

Urszula genomförde en patientundersökning som sitt examensarbete i slutfasen av utbildningen till medicinsk sekreterare under våren 2025. Hon undersökte då patienternas uppfattning om huruvida de förstod vad som stod i deras egen journal vid läsning av denna via webbtjänsten 1177.

Hela 82 % av patienterna sade sig delvis förstå de förkortningar och termer som fanns i deras journal. 76 % av de tillfrågade fann dock många brister i texterna. De önskade att man hade skrivit ut alla förkortningarna i stället. Önskemål fanns om ett enklare språk om möjligt, samt svenska termer i stället för de latinska.

En lagreglerad textgenre

Man ska då veta att dokumentationen är omgiven av många och stränga regler i de olika riktlinjer och lagar som gäller för sjukvården. Bland dessa finns Språklagen (SFS 2009:600), som menar att ett vårdat, enkelt och begripligt språk ska användas. I Patientdatalagen (SFS 2008:388) anges att journalanteckningarna ska föras på det svenska språket med så lite latinska termer som möjligt.  ”Hemmagjorda” förkortningar är inte tillåtna, dock kan man använda vedertagna svenska förkortningar som t.ex. och m.fl.

I Urszulas undersökning framkom dock att skillnaderna mellan vilka förkortningar som används är mycket individuellt; det varierar mellan olika läkare, sjukhus, regioner och specialiteter (avdelningar). Detta försvårar för såväl (vård)personal och patienter som ”nykomlingar” på orten.

Urszula gav oss många exempel, inledningsvis en förkortning som saknar täckning i allmänspråket: uns som ska uttolkas som ’utan närmare specifikation’. Denna förkortning förekommer i samband med diagnoser som inte kan ställas fullt ut på grund av annorlunda, varierande symptom etc.

Yrkesjargong och olika journalsystem kan ställa till problem

Det mest slående i denna texttyp är dock jargongen. Visserligen har alla yrkesgrupper en viss jargong, men för den som inte är hemma inom fackområdet och ska tolka en sjukvårdstext kan det bli svårt (jämför med juridiken). Vid rättsväsendet finns förkortningar som FUP – förundersökningsprotokoll, som är vanligt förekommande. Likaså vid tolkning i rätten talar man om prima vista-tolkning/översättning där man behöver ha god kännedom om den juridiska terminologin.

I den medicinska dokumentationen finns försvårande faktorer som utländska läkare och patienter som gjort undersökningar i andra länder och regioner. Det finns nämligen inte heller fullständiga standarder för hur man anger laboratorievärden med mera i andra regioner/länder.

I all medicinsk dokumentation använder man sig av underrubriker som kallas sökord. Här har terminologin förändrats och blivit mindre latiniserad. Tidigare skrev man oftast epikris, men numera slutanteckning eller utskrivningsanteckning. Cor, pulm var förr vanligast jämfört med idag Hjärta, lungor som sökord för hjärt- och lungauskultation.

Det underlättar inte heller att Sveriges alla regioner och landsting har helt olika journalsystem i dagens datavärld; Melior, Asynja, TakeCare, Cosmic och det utskällda Millenium som kom helt av sig i introduktionsskedet (ett amerikanskt system som inte kan implementeras rakt av här i Sverige).

Knepiga och ibland hemmagjorda förkortningar

Så kom vi in på ”knepiga förkortningar” som lätt kan misstolkas: po – postoperativt, men kan i andra sammanhang betyda per os/peroralt beroende på specialitet (kirurgi kontra medicin). Mediciner intas alltså po (per os) eller i form av im inj (intamuskulär injektion=spruta). Vid behovsmedicinering förkortar vissa som vb-lkm/lm. Vidare v-sond som står för ventrikelsond, TT, absolut hemmagjord förkortning för tunntarmar, som kan vara dilaterade d v s. utspända.

Auskultation betyder lyssna på hjärta/lungor, palpation betyder att man känner på buken om de inre organen är patologiskt (sjukligt) förstorade. VP-vitalparametrar är sådant som blodprover (Hb m.fl. blodprover), syresättning (POX för pulsoxymetri, BT-blodtryck). P.m. betyder punctum maximum, d v s. man letar upp bästa avlyssningspunkten för hjärta/lungor eller i buken när man lyssnar efter tarmljud. Kanske är det u.a. (utan anmärkning) eller kanske behövs blodtransfusion vilket ordineras som 1IE = en enhet/påse blod.

Som sagt har olika specialiteter sin egen jargong. Man förkortar tex. epilepsi till EP, använder RLS (reaction level scale) för medvetandegrad, OSAS för obstruktivt sömnapnésyndrom, HCC för hepatocellulär cancer (levercancer) och EVAR för endovaskulär aortareparation (vid brusten kroppspulsåder).

Vidare förekommer ABCD-kontroller för airway, breathing, circulation, disability. MIG kan stå för mobil intensivvårdsgrupp beroende på organisation av akutvården i regionen. Att anmäla en patient i Orbit, vilket är ett system som används för operationsplaneringen, blir att orbitera. Innan operationen behöver patienten fasta varför hen får ”flyta fritt” d v s. endast inta en viss mängd flytande föda/klara drycker. Det finns hur mycket som helst att fördjupa sig i kring detta, menade Urszula.

Hur kan den medicinska journalens trädgård få vara så vildvuxen?

En fråga ställdes om varför inga riktlinjer finns för journaldokumentationen som är enhetlig för hela landet. Urszula förklarade att det finns vissa riktlinjer för respektive sjukhus/region, men eftersom de har olika så kallade huvudmän varierar riktlinjerna mycket och bygger kanske även på vissa lokala traditioner. Det finns riktlinjer för att diktera journaler, men långt ifrån alla läkare dessa följer dem.

Usk/ssk (undersköterskor/sjuksköterskor) har dessutom sin egen jargong som ofta är mer praktiskt inriktad. Denna yrkesgrupp för sina egna journalanteckningar, som är mycket summariska.

Man kan konstatera att journalspråket är å ena sidan stringent och exakt, med väldefinierade termer, och å andra sidan vildvuxet hemmagjort, med förkortningar som kan variera från region till region och till och med från sjukhus till sjukhus.